Intake formulier

Volledige Naam

Adres

Postcode

Woonplaats

Land
NederlandBelgiëDuitsland

Geboortedatum (optioneel)

Telefoonnummer (mobiel)

E-mailadres

Huidaandoeningen & infecties

EczeemGevoelige huidRecente oog infectieAids/HIVPsoriasisHuidaandoeningBloedafwijking

Medische informatie

Acne behandeling/Crème/TablettenAllergieën (pleisters, latex, ppd, hars, hooikoorts of andere)Antibiotica (afgelopen maanden)Chemotherapie/radiotherapie (afgelopen 12 maanden)Steroïden crème/tabletten (afgelopen maanden)Huid verdunnende crème/tabletten (afgelopen maanden)Diabetes

Heb je recent een van de volgende behandelingen ondergaan?

Anti-verouderingscrèmeBotox of fillersSpray tanGezichtspeelingOperatie aan het gezicht of ogenZonnebank

Andere behandeling ondergaan namelijk:

Is er verdere informatie waar wij van op de hoogte moeten zijn?

Ben of zou je zwanger kunnen zijn?

JaNee

Ga je ermee akkoord dat er een foto van jouw wenkbrauwen/wimpers/huidproblemen wordt gemaakt en deze eventueel voor commerciële doeleinden wordt gebruikt?

JaNee

Ga je er mee akkoord dat jouw mailadres wordt toegevoegd aan de maillijst? Hiermee wordt je op de hoogte gehouden van nieuws, acties en ontvang je onze nieuwsbrief.
Ja

Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de Algemene voorwaarden en Privacy verklaring.
Ja

Hierbij verklaar ik het formulier naar waarheid ingevuld te hebben en belangrijke wijzigingen bij een vervolgafspraak aan te geven.
Ja

Δ